Soma'da gaz sensörlerinin ölçümleri deftere rastgele doldurulmuş!

13 Mayıs 2013’te Soma Holding’e bağlı Soma Kömür İşletmeleri A.Ş. bünyesinde faaliyet gösteren Eynez sahasında meydana gelen maden faciasından söz ederken hep “işçi soykırımı” ifadesini kullandım.

Adli soruşturma kapsamında savcılığa teslim edilen 2. Bilirkişi raporunu okuduğumda, bu ifadenin ne kadar yerinde olduğuna bir kez daha şahit oldum. Tüm engellemelere karşın, bilirkişi heyetinin bilimi rota alarak, vicdanının ışığında bir iş çıkardığını en başından belirtebilirim.

Mevcut raporla, 301 canın yitip gitmesine ve geride kalan madencilerin aynı insanlık dışı koşullarda çalışmaya devam ettirilmesine sebep olan bu vahşi kapitalist düzenin üretim hırsı ile maden emekçilerinin nasıl bir sömürü çarkı içerisinde ölüme sürüklendiği bir kez daha gün ışığına çıktı.

Bozuk sensörler raporda tek tek belirtilmiş. Sensörlerin ölçümlerinin yazılı olduğu defterler rastgele, ölçüm yapmadan, gelişigüzel doldurulmuş, ufacık bir yangında eriyecek, akımı taşımaya gücü yetmeyen kablolar kullanılmış, trafoları koruyacak sistemler eksik kurulmuş, daha neler neler…

İşte bilinçli bir şekilde planlanan üretimin kat kat üzerinde üretim yapan ve maden işçilerini üç kuruşa vardiyalarda yoksul bir ölüme mahkum eden bu sistem organize, örgütlü ve planlı bir şekilde soykırım yapmıştır.

Raporun tamamında belirtilen eksiklikler asıl işveren olan Türkiye Kömür İşletmeleri deneticileri tarafından “görmezden gelinmiş”, hatta raporun belirttiği üzere; “üretim baskısı TKİ tarafından teşvik edilmiş”.

Raporda Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı müfettişleri, MİGEM, TKİ gibi denetimde asli sorumluluğu bulunan ve Bakan Faruk Çelik’in soruşturulmasına izin vermediği bürokratlar, firma yetkilileri, birçok çalışan asli kusurlu bulunmuş.

Bu raporu yazan bilirkişi heyetine, tarihi sorumluluğunu tüm baskılara karşın düzgünce yerine getirdikleri için vicdan sahibi bir insan olarak binlerce kez teşekkür ediyorum. İşçi soykırımının yaşandığı Eynez’deki ocağa giderek, “Burası Türkiye’nin en güvenilir maden ocağıdır” diyen Bakan Taner Yıldız, “Bu faciada kimsenin gözünün yaşına bakmadan, en yukarıdan aşağıya kim nerede ne hata yaptıysa sorumlular ortaya çıkarılacak” dedikten sonra bürokratlarının soruşturulmasına izin vermeyen Bakan Faruk Çelik ve dönemin Başbakanı Recep Tayyip Erdoğan, Soma’daki işçi soykırımının, Zonguldak’taki, Şırnak’taki, Bartın’daki, Türkiye’nin dört bir yanında yükselen iş cinayetlerinin siyasi sorumluluğunu dahi üstlenemeyen yöneticiler olarak tarihin güçlü belleğinde yerlerini alacaklardır.

Bu düzenin böyle devam etmeyeceğini, işçi sınıfının insan sınıfından sayılmak için verdiği mücadeleden geri adım atmayacağını hatırlatarak, raporun tamamından tuttuğum teknik notları sizlerle paylaşıyorum:

  • Otopsi sonuçlarına göre ölümlerin %70 ile %85 arası sebebi, COHb zehirlenmesi olarak tespit ediliyor.
  • Çalışanların kullanımına verilen CO gaz maskelerinin kontrol kayıtlarının tamamına ulaşılamıyor ve rutin kontrolleri düzenli olarak yapılmadığı belirleniyor. (Çalışanların ifadeleri de doğruluyor)
  • Üretim planının son halini gösteren haritadaki hava akış şeması ile mevcut havalandırma planı haritası arasında uyumsuzluklar bulunuyor. Havalandırma planı güncellenmemiş.

Facianın iki ay öncesine kadar iş güvenliği uzmanı ve işyeri hekimi defterlerinde kontrol kayıtları yer almıyor. Aynı zamanda kayıtlarda kömürün ısınması, CO gaz artışı ve ocak yangını ile ilgili hiçbir bilgi, eksiklik ve öneri belirtilmemiş.

  • Vardiyalara ait gaz ölçüm sonuçları karşılaştırıldığında, bazı vardiyaların sonuçlarının önceki vardiyalarla birebir aynı olduğu tespit edilmiş. Oysa bazı vardiyalarda düzenli düşmeler gerçekleşirken, bazılarında O2 ve CO konsantrasyonu ölçüm değerleri periyodik olarak değişiyor. Bilirkişi heyeti, defterde yer alan gaz ölçüm kayıtlarının kopya çekilerek işlendiğini kaydetmiş.

O2 VE CO2 ÖLÇÜMLERİ KAYIT DEFTERİNE “RASTGELE” İŞLENMİŞ

Ocak içinde CO2 gazı ölçümü genelde 0 veya 0,1 olarak ölçülmüş. Ancak bazı vardiya ölçümlerinde 0,1 ölçülürken ana nefeslikte 0,14 ölçülmüş. (11 Mayıs 2014 – Vardiya 3) Benzer durumu CH4 gazı için de tespit eden bilirkişi heyeti “Bu durumu izah etmek çok güçtür” tespitinde bulunmuş.

  • Ölçüm sonuçlarını değerlendiren bilirkişi heyeti gaz ölçüm defterinin ocak içinde gaz ölçümü yapmadan, rastgele doldurulduğunu ve sonuçların gerçek olmadığını

Yeni açılan ayağın havalandırılması sırasında, ayaktan geçerek kirlenen hava, ocaktaki A, H ve S (S en çok ölümlerin olduğu) panolarına giden temiz havayla karışıyor. Aynı durumu K ayağı ile S2 - S– klasik ayaklarından geçtikten sonra S panosuna giderek temiz havayla karıştığını tespit eden heyet, bu durumu ocağın havalandırma açısından mahsurlu bir havalandırma şekli ile işletildiği tespitinde bulunuyor.

  • Ana hava giriş yollarının birleştiği noktadan 157 kotundaki temiz hava bağlantı kavşağına kadarki kısma kadar gaz sensörü bulunmuyor.

EYNEZ’DE KARA TUMBA İLE ÜRETİM YAPILIYOR

  • Eynez ocağında Kara Tumba üretim tekniği ile kömür çıkarıldığı belirtiliyor.
  • Heyet, Kara Tumba’yı göçük sırasında işçilerin hayatını kurtarma şansını en aza indirdiği için gelişmiş ülkelerde kullanılmayan bir üretim biçimi olarak tanımlıyor.

Ayaklarda çalışan işçi sayısını tespit edemeyen bilirkişi heyeti, ayaklara gelen 170 ile 200 m3/dk arası değişen hava miktarlarının solunum için yetersiz olacağı kanaatine vardıklarını belirtiyor.

  • Havalandırma ölçüm defterlerini inceleyen heyet, ocak içinde havalandırma ölçümünün yapılmadığını ve defterin rastgele doldurulduğunu
  • Soma Kömür İşletmeleri’nin planlanan üretimden 2 – 2,5 kat fazla üretim yaptığını termin takip kayıtlarından ispatlayan (2013 için planlanan üretim 1.500.000 ton, fiili üretim 3.566.456 ton) heyet, işçilerin üretim baskısı altında zorlandıkları söylemlerinin doğru olduğunu

CO’NUN KADARININ OCAK DIŞINA AKTARILDIĞI BİLİNEMİYOR

CO ölçümüne ilişkin olarak; 19 adet CO sensöründen bazılarının arızalı olması sebebiyle düzgün verilerin ölçülemediği tespit ediliyor. Heyet sensörlerin tamamını incelemek istiyor ancak yeraltının ilgili bölümlerine girilemediği için bilgilere ulaşamıyor.

  • Cihazlar çalışıyor gibi görünmesine rağmen çok uzun süre aynı değerlerin ölçülmüş olması, heyetin cihazların düzgün okuma yapamadığı kanaatine sahip olmalarına neden oluyor.
  • 411 kodlu 340 Ana nefeslik hava çıkış sensörünün sürekli aynı değeri göstermesinin teknik olarak mümkün olmayacağını belirten heyet, bu sensörün ocakta kömür üretimi yapılan tüm ayaklarda oluşan CO değerlerinin ne kadarının ocak çıkış havasına yansıdığının tespitinin bu sebeple yapılamadığını ve bunun hayati önem taşıdığını belirtiyor.

CO DEĞERLERİ ÇALIŞMA ÇALIŞMA SINIRLARININ ÜZERİNDE SAPTANIYOR

Heyet, CO değerlerinin okunması sonucunda sağlıklı sonuç alınmadığını, ölçüm değerleri yapılan diğer sensörlerden alınan sonuçları da göstererek belirtiyor.

  • Çizelge ile tüm sensörlerin ölçtüğü CO değerlerini belirten heyet, farklı panolarda günlük olarak kaydedilen CO değerlerinin ortalamasını çalışma sınırları üzerinde saptıyor.
  • Heyetin analizine göre CO’in ana sebebi patlamalar değil. Ancak firma patlamalar ile ilgili kayıtları heyete sunmamış. Ayak havalandırması sırasında patlayıcı maddeler kullanıldıktan sonra ortama yayılan CO gazını dışarıya aktarmak için geçen süreyi 5-10 dakika olarak not düşüyor rapora heyet. Verdiği çizelgede 3 saat 16 dakika, 5 saat 47 dakika gibi çok uzun sürelerde “çalışma sınırlarının üzerinde” CO gazının varlığı saptandığı için teknik olarak patlamalardan kaynaklı olmadığının altını çiziyor.

HEYET: “CO SENSÖRLERİ HATALI ÖLÇÜM YAPIYOR”

S Panosu ve 140 panosunun sensörlerinde CO gazı seviyesinin faciaya kadar arttığı gözleniyor. Ocağın bu bölümünde yangınların sürekli olduğu kaydediliyor.

Pek çok kez yakın tarihler arasında izin verilen azami konsantrasyon sınırının aşıldığını tespit eden heyet, bu tarihler arasında da Gaz Ölçüm Defter kayıtlarına ulaşamıyor.

Birçok CO sensörünü “anormal sonuçlar verdiği çok belli” olarak tanımlayan heyet, firma yetkililerinin sensörleri bakıma almaması, kalibrasyonun yapılmaması, kayıtlardaki çok uzun süreler aynı CO değerlerinin gösterildiği halde bir eylemde bulunmaması noktasında hatalı olduğunu kaydediyor.

  • Eynez’de ocak sıcaklığı 07.04.2014 tarihine kadar değişkenlik göstermesine rağmen, bu tarihten sonra düzenli bir şekilde artıyor.
  • Soma Kömür İşletmeleri’nde sadece bir adet sıcaklık ölçer sensör bulunuyor.
  • 06.2014 tarihinde sıcaklık 25.059 C°okunurken, 05.05.2014’te 30 C° okunuyor.

Bilirkişi heyeti sıcaklık artışı için şu ifadelerde bulunuyor:

“Bu tarihten sonra, sınır değerler aşıldığı ve olay gününe kadar artarak devam eden ocak sıcaklıkları kayıt edildiği için, mutlaka tüm dikkat buraya verilmeli, sensör kontrol edilmeli, sıcaklık artışının nedeni araştırılmalıydı. Ancak şirket teknik elemanlarının bu durumu da göz ardı ettikleri saptanmıştır.”

HEYET: “KİRLİ HAVA DIŞARI ÇIKARILMALIYDI ANCAK TEMİZ HAVAYLA KARIŞTIRILIP ÜRETİM YAPILAN AYAKLARA GÖNDERİLDİ”

  • Eynez’de O2 ölçümü için 9 adet sensör bulunuyor.

110 kodlu sensörün bulunduğu 140 ayak temiz havanın giriş yaptığı yol üzerinde bulunuyor. Bu ayakta kirlenen havanın, ocağın başka hiçbir yerine uğramadan dışarı atılması gerektiği belirtiliyor. Ancak durumun böyle olmadığını saptıyor heyet. O kirli hava tekrar temiz hava ile karıştırılıp üretim yapılan diğer ayaklara gönderiliyor.

HEYET: OKSİJEN’İN TÜKENME SEBEBİ “YANMA”

Facia günü saat 12:00 – 14:10 saatleri arasında (2 saat 10 dk) ortalama O2 konsantrasyonunu heyet %18.854 olarak saptamış. Oysa atmosferden alınan temiz havada yaklaşık %20.95 O2 bulunur. Raporda bunun anlamı “bu ayakta temiz havadaki O2’nin yalnızca %2’si tüketilmektedir” olarak veriliyor. Heyet bu oranı da “Bu oldukça büyük bir tüketim değeridir. Yanmadan başka bir olayın bu ölçekte havayı tüketmesi mümkün görünmemektedir” diyerek açıklıyor.

METAN GAZI ÖLÇÜMÜ – GRİZU PATLAMASI YOK

  • Eynez’de yeraltında toplam 19 adet CH4 (Metan) gazı sensörü bulunuyor.

Heyet bilgisayar yazılımının izin verdiği şekilde (8’li üçer set) halinde tüm sensörleri inceliyor ve grizu patlamasına (hava ile karışmış metan gazının sebep olduğu) yol açacak bir ölçüme rastlamadığını kaydediyor.

CO2 SENSÖRÜNE GÖRE AÇIK YANGIN YOK

  • Ocak çıkış havasının sonuna yerleştirilen 517 kodlu tek sensör CO2 yüzdesini ölçüyor. Bu yüzde heyete ocak içinde açık yangın (kömürün yanması) olup olmadığı konusunda net bilgi veriyor. Heyet, ölçüm değerlerine bakarak açık yangının gerçekleşmediğini (tam yanma bulunmuyor) kaydediyor.

NEZARETÇİ DEFTERİ DE USULÜNE GÖRE TUTULMAMIŞ

  • Teknik nezaretçi defterinin (maden mühendisinin doldurduğu) en geç iki haftalık aralarla doldurulduğu ve H panosunda çıkan yangından dolayı daha önce kül basarak kapatılma kararı alındığının işlendiği kaydedilen raporda, defterin üç nüsha halinde doldurulması gerektiği halde (Birisi defterde kalacak, diğeri nezaretçide duracak, üçüncüsü panoya asılacak) sadece defterde kaldığı ve hiçbir işlem yapılmadığı belirtiliyor.

GAZ ÖLÇÜM KAYIT DEFTERİ – SENSÖR ÖLÇÜMÜ DEFTERDEKİ DEĞERLERİ TUTMUYOR

  • Vardiya emniyet mühendisleri tarafından kişisel ölçüm cihazları ile ölçülerek doldurulması gereken gaz ölçüm kayıt defteri (içerisinde O2, CO, CO2, CH4 değerleri yer almalı) içerisinde yer alan CO ve O2 değerlerine bakan heyet, defterdeki ölçüm değerleri ile sensörlerden çıkan sonuçların birbirini tutmadığını kaydediyor.

BİLİRKİŞİ HEYETİNİN MADENDEKİ İLK İNCELEMESİNDEN NOTLAR

  • Kömür nakliye bandının motor kısmından itibaren 200 metre tamamen yandığı gözleniyor.
  • TH bağlar arasında yardımcı tahkimat malzemesi olarak kullanılan ağaç kamalarının da tamamen yandığı kaydediliyor. Taş düşmelerinin engellenmesi için bu tahkimatların yenilendiği belirtiliyor.

FACİADA TÜM ELEKTRİK KABLOLARI VE BANTLARIN YANDIĞI GÖZLENİYOR

Kömür nakil bandının yanma durumu ile ilgili değerlendirmeler bulunan raporda, “Yeraltında kullanılan bant, tahkimat, boru vb. maddelerin yanmaz veya zor tutuşur maddelerden seçilmesi gerekir. Keşif esnasında yapılan incelemelerde bantların yanmaz nitelikte olmadıkları, yandıkları zaman çok zehirli gazların ortaya çıktığı PVC borularının kullanıldığı tespit edilmiştir” deniliyor.

  • Elektrik iletiminde kullanılan kabloların da yanmaz özellikte olması gerektiğinin altı çizilen raporda, keşif sırasında tüm kabloların yandığının da gözlemlendiği kaydediliyor.
  • Tahkimat destek malzemesi olarak ağaç kamaları yerine, beton kaplama veya betondan yapılmış kama ve fırçaların kullanılması gerektiğine işaret eden heyet, madenin girişinde devlet zamanından kalma beton kama ve fırça örneklerinin görüldüğünü belirtiliyor.

BİLİRKİŞİ HEYETİNİN OCAĞA İKİNCİ KEZ İNCELEMESİ

Heyet, ocağa ikinci kez girme amaçlarını “yeraltı kömür üretimi sonucunda yeryüzünde oluşan tasmanların yerleri ve büyüklüklerin belirlenmesi” olarak açıklıyor.

  • Tasmanların en önemli özelliği kömür damarından itibaren yeryüzüne kadar çatlaklı bir yapı oluşturmaları nedeni ile yeryüzünden kontrol dışı hava girişine sebep olmaları ve ocak yangınları üzerinde önemli etkiye neden olmaları

Raporda bu durumun Eynez’de de gözlendiğine vurgu yapılıyor. Buna kanıt olarak da, yaklaşık 1 ay süre ile ocağın üç girişinin de tamamen kapalı olmasına rağmen, içeride yangının devam etmiş olması ve O2’nin değerlerindeki azalma gösteriliyor.

Raporda, 16 Temmuz’da ocağa yeniden giriş yapıldığında yanmanın hala sürdüğünün gözlenmesi, yeryüzü ile hava irtibatının sağlandığının ispatı olarak sunuluyor.

SON KEŞİF İNCELEMESİNDEN NOTLAR

Heyet tarafından facianın tavan taşında bulunan ana kömür damarından bağımsız ince bir damarın kendiliğinden yanması sonucu oluşmuş olabileceği, bu kömürün yanarak tavandan bant üzerine akması sonucu yangının başladığı kanısını kesinleştirmek amacı ile tanık ifadeleri ile netleştirilen bölgeye girilmesi hedefleniyor.

  • Ancak o bölgedeki yanma ibarelerinin gözlenmemesi sebebiyle yangının orada çıkmış olmasının mümkün olmayacağı belirtiliyor.

Heyet S panolarına giden kavşak üzerindeki noktada yoğun duman ile karşılaşıyor ve yangının devam ettiğini gösteren 518 PPM CO değerini ölçüyor. Bu sebeple daha fazla ilerleyemeyen heyet son keşfini sonlandırıyor.

FACİANIN MEYDANA GELİŞ NEDENİNE İLİŞKİN RAPORDAN NOTLAR

  • Eynez’de yeraltında üretim yöntemi geri dönümlü, arkadan göçertmeli uzun ayak olarak belirtiliyor.
  • Göçertmeli uzun ayakta, kömür kazısı tamamlandıktan sonra, arkada kalan kısım göçertilir, kömür bir defada kazılmayacak kadar kalınsa göçükten tavan taşı gelinceye kadar kömür alınır. Bu esnada arkada kalan göçük içinde, istenmemesine rağmen %10 – 20 oranında bir kömür kaybı yaşanır. Bu kalan kömür, herhangi bir hava teması ile karşılaşırsa yanar. Kendiliğinden yanma için ısı birikimi gereklidir.
  • Eynez’de yeraltında 30 metrelik kömür damarı üç dilim halinde alınıyor. (Kömür damarlarının tek seferde alınmasının mümkün olmadığı kalınlıkta olduğu TKİ yetkililerinin bilirkişi heyetine verdiği analizlerde anlaşılıyor)
  • Raporda net bir şekilde facianın meydana geliş sebebi açıklanmıyor. İş güvenliği mühendislerinin ve tanık ifadelerinin ışığında yangının sebebi açıklanmaya çalışılıyor. U3 trafolarına yakın 3 ve 4 nolu kömür nakil bandının kuyruk bölümünde uzun zamandan beri yapılan küçük boyutlu patlamalar, altında yanmakta olan ve kendiliğinden yanma nedeni ile poroz yapı oluşturarak zayıflamış kömür topluluğunun bir anda yüksek O2 içeriği olan kavşak noktasındaki ana nakliye galerisi ile irtibatını sağlamış, kimyasal reaksiyon yüksek O2 nedeniyle tam yanmaya dönüşerek, CO2 açığa çıkaracak şekilde yüksek yoğunluklu bir yangına dönüştüğü tahmin ediliyor.
  • Heyet, meydana gelen yüksek ısının, bandın ve ağaç tahkimatının tutuşmasına neden olduğunu düşünüyor.

FİRMA ÇALIŞANLARI YANGININ ÖNEMİNİ ANLAYAMIYOR

  • Bu yangın fark edildiği anda, firma çalışanların olayın büyüklüğünün farkına varamadığını ve tanık ifadelerinden de anlaşılacağı üzere, çok hızlı bir şekilde su tutarak soğutulduğuna dikkat çekiyor.
  • Eynez’de tüm ocak hacmini dikkate alarak değerlendirmelerde bulunan heyet, CO ve HCI (tuz ruhu) konsantrasyonlarına tek başına PVC yangınlarının ulaşamayacağı; bunun bant, ağaç, tahkimat ve kendiliğinden yanmakta olan kömürün ana nakliye galerisine ulaşması ve soğutmak için verilen su ile teması sonucu oluşan büyük miktardaki CO’nun ölümlere neden olabileceğini belirtiyor.
  • Raporda yer alan bu bölüme dikkat ettiğimiz zaman, ölümlere neden olan yoğun CO’nun firma yetkililerinin yangını söndürmek için su basması sebebi ile ortaya çıktığı sonucuna varabiliriz.

TRAFOLARIN İNCELENMESİ

  • S Panosu ile ilgili sorunlar trafoların incelenmesinde de karşımıza çıkıyor. Tam yükte çalıştığında MGM kablonun akım taşıma kapasitesinin aşılacağı yapılan hesaplamalarla tespit ediliyor. Raporda bu sebepten dolayı seçilen kablonun uygun olmadığı belirtiliyor.

3 adet trafonun olması girişlerinde olması gereken 3 adet kesicinin gösterilmediği belirtilen raporda, “Üç adet trafonun tek bir kesici tarafından korunması uygun değildir. Bu koruma elemanlarının devrede olmaması, kısa devre ve aşırı akıma karşı önemli bir eksikliktir” deniliyor.

  • D panosundaki trafonun kendine ait kesicisi olmaması uygun değildir diyerek belirtiliyor. Diğer iki trafonun da akım çekebilme kapasitesini hesaplayan bilirkişi heyeti, buradaki MGM kablonun da uygun olmadığını belirtiyor.
  • Bunun gibi diğer panolarda da geneli itibariyle uygun olmayan trafo koruma sistemleri ve uygun olmayan kabloların bulunduğu tespit ediliyor.

Bilirkişi heyetinin incelemesi sonucunda, 3. Bant boyunca enerji taşıyan kabloların yandığı gözleniyor. Maden ocağında çıkan alevli yangının bu kabloların yanmasına sebep olduğu belirtiliyor. Yangının kaynağı uzaklaştırıldığında kablodaki alevlerin kendiliğinden sönmesinin bekleneceğini belirten heyet, kabloların 1. ve 2. Bant boyunca çıkışa kadar yanmamalarının nedenini o bölgelerde alevli yangının çıkmaması olarak açıklıyor.

“FACİANIN NEDENİ BANT YANGINI OLAMAZ”

İki ayrık bant grubunda bant yangınının aynı anda oluşamayacağının altını çizen heyet, “Sonuç olarak, facianın nedeni bant yangını olamaz” diyor.

  • Raporda, “Facianın ilerleyen zaman diliminde ocakta alevli yangın çıkması nedeniyle 3. bant boyunca elektrik kablolarında ve lastik bantta yanmalar (fiziksel hasarlar) meydana geldiği için bant da kullanılmaz durumdadır”

“FACİANIN NEDENİ YANGIN”

  • Raporda, yangına sebep olarak kablo yanması veya patlamasına dair bir bulguya rastlanmadığı ve trafo patlamasının değil, yangının faciaya neden olduğu belirtiliyor.

“MADEN OCAĞI İŞLETMEYE AÇILMAMALIDIR”

  • Elektrik tesisatının tekrar projelendirilmesi, güç analizlerinin yapılması, trafoların her birinin ayrı bir SF6 gazlı kesici tarafından korunması, kabloların kurulu güç kapasitelerine göre seçilmesi, SF6 gazlı kesicilerin uygun koruma değerleri ile çalıştırılması ve tüm elektrik sisteminin güvenli hale getirilmesi gerektiğini belirten heyet, aksi durumda metan gazı seviyesinin yüksek olduğu bölümlerde veya tutuşabilecek kömür tozunun yoğun olduğu alanlarda, elektrik tesisatına dayalı kıvılcım veya yanmaların sebep olacağı faciaların yaşanmasının mümkün olduğuna vurgu yaparak, bu koşullarda “maden ocağının işletmeye açılmaması gerektiğini”

SENSÖRLER ÇALIŞAYDI 301 CAN ÖLMEYEBİLİRDİ

  • Sensörlerin gerektiği şekilde çalışmadığını kaydeden bilirkişi heyeti, “Bu faciada sensörlerin yedek güç kaynaklarının yeterli olmadığı anlaşılmıştır. Çünkü elektrik enerjisi kesilince sensörler yedek güç kaynaklarıyla veri üretip kontrol merkezlerine aktaramamışlardır. Eğer bu sensörler facia anında çalışsaydı, kontrol odası etkin bir biçimde insanları kurtarma faaliyetine rehberlik eder ve destek sağlarlardı” tespitinde bulunuyor.

Heyet kullanılan bazı haberleşme cihazlarının ve elektrik kablolarının itinasız bir biçimde, bantlara (normal plastik yapıştırıcı) dokunulabilecek seviyede güvenli olmayan askılar üzerine konuşlandırıldığını tespit ediyor.

Trafo merkezlerinde akım okumaları yapılamıyor. Çünkü sistem devlet zamanından kalma bir elektrik projesi üzerinden işliyor, hiçbir geliştirme yapılmamış. Heyet, bu okumalar yapılabilseydi hem facia öncesi denetim etkin kılınır hem de facia sonrası bilimsel bulgular net olurdu diyor.

“ANA HAVALANDIRMA FANI TEKNOLOJİNİN GERİSİNDE OLMASAYDI İNSANLAR NEREDEN KAÇACAKLARINI BİLİRLERDİ”

Heyet raporda bu durumu şu ifadelerle açıklıyor: “Maden ocağına yeterli altyapı geliştirme yatırımı yapılmadığı ve yıllar öncesinden kurulmuş elektriksel bir altyapı ile işletmenin çalıştırıldığı tespit edilmiştir. Ocağın girişinde bulunan bir adet ana havalandırma fanının da bu teknolojik geriliğe sahip olduğu gözlenmiştir. Çünkü facianın başlamasından sonra hava akışının yönünü ters çevirmek için harcanan zaman ve dayanıksız gerekçe ocakta bulunan insanların hangi çıkışa yönlendirileceğini belirsiz hale getirmiş ve tesadüflere terk edilmiştir.”

SOMA KÖMÜR İŞLETMELERİ A.Ş. KADAR TKİ DE SORUMLU

Raporda asıl işveren – alt işveren ayrımı noktasında, bilirkişi heyeti tarafından 4857 sayılı İş Kanunu’nun 2. Maddesinin 6. Fıkrasına istinaden Soma Kömür İşletmeleri A.Ş. kadar TKİ Genel Müdürlüğünün de sorumlu olduğunun altı çiziliyor.

S PANOLARI MEĞER HAVALANDIRMA ALANIYMIŞ!

  • Yine raporda, en çok ölümlerin yaşandığı S panolarına ilişkin olarak, “revize projede” bu alanın havalandırma ve kurtarma amaçlı açılması planlanmasına karşın, S panolarının altında görünen acil durumlar için öngörülen galerilerin mevcut imalatta yapılmadığının gözlendiği tespitinde bulunuluyor.

ÜRETİM BASKISI: “TKİ TARAFINDAN TEŞVİK EDİLMİŞTİR DİYE YORUMLANABİLİR”

Planlananın üzerinde üretim yapılmasına ilişkin değerlendirmelerde bulunan heyet, konuyu TKİ’ye şu ifadelerle bağlıyor: “2010 yılından itibaren Soma Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından hazırlanarak TKİ Genel Müdürlüğü tarafından onaylanan program rakamlarının çok üzerinde üretim yapılmasına karşın, bu sürece idare tarafından müdahale edilmemiş olması, üretim zorlamasına TKİ tarafından göz yumulduğu, hatta teşvik edildiği şeklinde yorumlanabilir.

RAPORDA MİGEM’E DE SORUMLULUK YÜKLENİYOR

Raporda heyet, “Yapılan üretim faaliyetlerinin ETKB-MİGEM’e sunulan faaliyet raporları arasındaki tutarsızlıkların ETKB-MİGEM tarafından incelenmiş, sorgulanmış ve denetlenmiş olması gerekirdi” diyerek, TKİ’den sonra MİGEM’e de sorumluluk yüklüyor.

Raporda “Çalışan kömür damarlarının yangına müsait oluşları dikkate alınarak, özellikle terk edilen eski üretim alanlarının kontrolünün yapılarak kömür yangınlarına karşı gerekli önlemler alınmamıştır” deniliyor.

Heyetin tespitine göre, risk değerlendirmelerinin içerisinde ocak yangınlarına karşı kapsamlı bir risk değerlendirmesi ve alınacak önlemlere ilişkin bir bölüm mevcut değil.

  • İşyerinde tahliye amaçlı bir planlama dahi yapılmamış. Çalışanların işyerlerini terk edebilecekleri, özellikle 2011 tarihli revize projesinde görünen galeriler yapılmamış, herhangi bir durumda tüm çalışanları uyarabilecek bir alarm sistemi, haberleşme sistemi kurulmamış.
  • Çalışanlardan gerekli şartları sağlamayanlara verilmesi zorunlu işe başlamadan önce yapılması gereken asgari 32 saatlik zorunlu mesleki eğitim verilmemiş. Tanıkların 1 günlük eğitimle yeraltında çalıştırıldıkları ifadelerine raporda yer verilmiş.
  • Çalışanlara işe başlamadan önce verilmesi gereken ve her yıl tekrarlanması zorunlu 16 saatlik İş Sağlığı ve Güvenliği eğitimi verilmemiş.

Yorumlar